● 現金のお客様は白い部分、ローンのお客様はグレーの枠内にも入力して送って下さい。
● ローンのお客様には後日、信販会社の申込書をお送り致します。
● バイク登録には住民票が必要ですのでご用意ください。（３ヶ月以内のもの）
● 振込先:千葉信用金庫 誉田（ホンダ）支店 普通218937 有限会社オートショップトミザワ
               千葉銀行 中央支店 普通4340026 有限会社オートショップトミザワ
● お問合せはメール又は電話・FAX(おゆみ野店）でどうぞ！！
　　TEL:043-261-5053/FAX043-265-1061
● 消費税込みのお買い上げ価格は（当社販売価格+セットアップ料+登録料+配送料+自賠責）となります。
● 詳しい計算は「見積計算」で金額をご確認してください。
● (盗難保険を付けるお客様は下記の計算から算出して加えてください。）

氏名:
フリガナ (全角カタカナ)
郵便番号:
住所:

TEL: 　携帯電話:
電子メール:

性別: 男性 女性

生年月日（和暦）: 年 月 日

職業:

メーカー:

コードNo./車名:
ボディーカラー

自賠責の保険期間: １年　 ２年　 ３年　 ４年　 ５年

バイク登録: お店に依頼　 自分でする

任意保険: 加入 　 加入しない

盗難保険: 加入 加入しない

配送方法:

ローンのお客様はこの下もご入力下さい。
↓

勤務先:
郵便番号：
勤務先住所：
勤務先TEL: 勤続年数: 年

住居: 自己所有 家族所有 社宅官舎 賃貸マンション 借家 公団公営 寮 その他
居住年数: 年 　　　 配偶者: 有 無

頭金: 円 　　　　 支払回数:

ボーナス払い: 有 無 　　 金額: （1回当たり）

ボーナス加算月: 6月 7月 8月 12月 1月 （夏・冬２ヶ所にチェック）

メモ欄

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